Função ventricular no POCUS: como avaliar VE e VD à beira do leito

Como reconhecer, em múltiplas janelas, se os ventrículos esquerdo e direito estão contraindo adequadamente — sem transformar o exame focado em um ecocardiograma completo.

Por Dr. José de Andrade — Intensivista (AMIB) • Coord. das UTIs Cardiológicas do Real Hospital Português • Gerente das UTIs Adulto do HUOC/UPE

Revisão médica: Dr. Felipe Moreno

Aprenda a avaliar a função sistólica dos ventrículos esquerdo e direito no POCUS, reconhecer disfunção ventricular e integrar os achados ao paciente crítico.

Avaliar a função ventricular no POCUS não significa necessariamente calcular uma fração de ejeção. Significa reconhecer, em poucos minutos e a partir de múltiplas janelas, se o ventrículo esquerdo e o ventrículo direito apresentam um padrão de contração compatível com função preservada ou disfunção relevante — e integrar essa informação à fisiologia do paciente. Imagine um paciente chegando à emergência com dispneia, hipotensão, extremidades frias e sinais de hipoperfusão. A partir do exame clínico isolado, perguntas fundamentais permanecem abertas: existe falência ventricular esquerda? O ventrículo direito está sobrecarregado? O coração está hiperdinâmico? Há evidência de baixo fluxo? Essas respostas podem modificar profundamente a interpretação do choque e os próximos passos da avaliação. Mas existe uma condição: não basta olhar o coração. É preciso saber o que procurar.

Antes de falar em função: POCUS não é ecocardiograma formal

O ecocardiograma completo é um exame estruturado, com aquisição padronizada, quantificação de volumes, função ventricular, avaliação valvar, Doppler e uma série de outras medidas. O POCUS parte de outra lógica. Ele começa com uma pergunta clínica focal. Na avaliação ventricular, algumas dessas perguntas são:

• a função sistólica global do VE parece preservada ou claramente deprimida?
• o VE está hiperdinâmico?
• existe alteração segmentar evidente?
• o VD está dilatado?
• existe redução importante da contratilidade do VD?
• há sinais de sobrecarga pressórica ou volumétrica do VD?

O objetivo não é transformar alguns minutos à beira do leito em um laudo ecocardiográfico completo. É obter informação suficientemente confiável para refinar o raciocínio clínico naquele momento.

Ponto-chave

No POCUS, não procure inicialmente uma FEVE de 37% ou 43%. Procure responder se a função ventricular está grosseiramente preservada, reduzida, gravemente reduzida ou hiperdinâmica.

Função sistólica, fração de ejeção e débito cardíaco não são a mesma coisa

Esse é um conceito fundamental. A função sistólica descreve a capacidade contrátil do ventrículo dentro das condições de pré-carga e pós-carga às quais ele está submetido. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo — FEVE — representa a proporção do volume diastólico final que é ejetada durante a sístole: FEVE = (VDF − VSF) / VDF Já o débito cardíaco representa fluxo: Débito cardíaco = volume sistólico × frequência cardíaca Portanto, função ventricular e fluxo estão relacionados, mas não são equivalentes. Um paciente pode apresentar FEVE preservada e, ainda assim, ter baixo volume sistólico. Da mesma forma, um coração com redução da FEVE pode manter débito cardíaco por mecanismos compensatórios. No POCUS, essas informações são complementares. A função é avaliada pela dinâmica ventricular. O fluxo pode ser estimado posteriormente por ferramentas como o VTI na via de saída do ventrículo esquerdo, tema que merece uma discussão própria.

Ponto-chave

Uma FEVE preservada não garante débito cardíaco adequado. E um ventrículo hiperdinâmico não significa automaticamente que o paciente precisa de volume.

Avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo

A avaliação subjetiva — frequentemente chamada de eyeball — é uma das habilidades mais úteis do POCUS cardíaco. Mas “olhar e achar” não é eyeball. A estimativa visual precisa ser construída a partir de elementos anatômicos e fisiológicos reconhecíveis. Na prática, quatro características são particularmente úteis: variação do tamanho da cavidade, espessamento miocárdico, movimento do folheto mitral anterior e deslocamento longitudinal do anel mitral. Acrescente a elas uma quinta pergunta: há alteração segmentar da contratilidade?

1. Observe quanto a cavidade do VE diminui durante a sístole

Comece pelo fenômeno mais intuitivo. Um VE com boa função sistólica apresenta redução evidente do tamanho da cavidade durante a contração. Na PSAX ao nível dos músculos papilares, isso é particularmente didático: compare mentalmente a área do VE no final da diástole com sua área no final da sístole. A cavidade deveria ficar claramente menor. Não é necessário desenhar o endocárdio ou calcular uma fração de encurtamento da área durante todo exame POCUS. O objetivo inicial é aprender a reconhecer visualmente uma redução vigorosa, intermediária ou pequena da cavidade. Quanto menor a mudança entre diástole e sístole, maior a suspeita de disfunção sistólica global.

2. As paredes não apenas se movem: elas precisam espessar

Durante uma contração normal, o miocárdio se desloca em direção ao centro da cavidade e fica mais espesso na sístole. Esse detalhe é importante. Observar apenas movimento pode induzir a erro, porque um segmento com contratilidade comprometida pode apresentar algum deslocamento passivo produzido pelos segmentos vizinhos. Por isso, procure duas coisas ao mesmo tempo: movimento para dentro + espessamento sistólico. Na PSAX, examine septo e paredes anterior, lateral, inferior e posterior conforme a qualidade da janela. Na PLAX e nas janelas apicais, observe novamente o comportamento do miocárdio.

Ponto-chave

Miocárdio normal se desloca e espessa. Movimento sem espessamento adequado merece atenção.

3. Observe o folheto anterior da valva mitral

Na PLAX, durante a abertura da valva mitral, o folheto anterior se desloca em direção ao septo interventricular. Quando o VE apresenta boa função e geometria favorável, essa aproximação costuma ser ampla. Quando existe dilatação e disfunção sistólica importante, o folheto frequentemente permanece mais distante do septo. A medida formal dessa distância é chamada EPSS — E-point septal separation. No POCUS básico, porém, o conceito é mais importante do que o número: o folheto anterior abre amplamente e se aproxima do septo ou permanece nitidamente distante? A EPSS possui limitações importantes e pode ser alterada por doença valvar, geometria ventricular e outras condições. Por isso, não deve ser usada isoladamente para estimar função ventricular. Ela é apenas mais uma peça do conjunto.

4. Observe o movimento da base do coração

A contração do VE não ocorre apenas no eixo radial. Existe importante encurtamento longitudinal: durante a sístole, a base cardíaca se desloca em direção ao ápice. Na A4C, esse fenômeno pode ser observado acompanhando o movimento do anel mitral. Sua quantificação formal recebe o nome de MAPSE — mitral annular plane systolic excursion. Novamente, no POCUS básico, não é obrigatório transformar todo exame em uma medida. Observe simplesmente: a base do VE apresenta deslocamento sistólico vigoroso ou parece quase imóvel? Movimento longitudinal muito reduzido reforça a impressão de comprometimento da função sistólica.

5. Procure alterações segmentares

Uma função global aparentemente razoável não exclui doença regional. Durante a avaliação do VE, procure assimetrias:

• hipocinesia: redução do movimento e espessamento;
• acinesia: ausência ou quase ausência de contração;
• discinesia: movimento paradoxal do segmento durante a sístole.

Uma possível alteração segmentar deve ser confirmada em outro plano sempre que possível. Corte oblíquo, foreshortening, bloqueios de ramo, estimulação por marcapasso, cicatriz de infarto antigo e sobrecarga do VD podem produzir padrões que dificultam a interpretação.

Junte os sinais: não confie em um único marcador

Agora imagine duas situações. No primeiro paciente, o VE apresenta redução importante da cavidade durante a sístole, espessamento miocárdico evidente, ampla movimentação do folheto mitral e boa excursão da base. No segundo, a cavidade permanece praticamente aberta durante a sístole, as paredes pouco espessam, o folheto mitral anterior permanece distante do septo e a excursão do anel é pequena. Não foi necessário calcular uma FEVE para perceber que são corações funcionalmente muito diferentes. Esse é o princípio da avaliação visual estruturada.

Ponto-chave

A confiança aumenta quando vários sinais independentes apontam na mesma direção. Evite diagnosticar função ventricular com base em uma única medida ou em uma única janela.

E os métodos objetivos de avaliação do VE?

Na ecocardiografia formal, existem diferentes formas de quantificar a função ventricular. A FEVE pelo método biplano de Simpson é uma das principais referências para quantificação bidimensional, enquanto métodos lineares baseados em dimensões ventriculares possuem limitações importantes quando a geometria ventricular é anormal ou há alterações segmentares. Medidas como EPSS e MAPSE também podem acrescentar informação. Esses métodos são importantes para entender por que o olho percebe determinado padrão, mas não precisam ser reproduzidos sistematicamente em uma avaliação POCUS básica. O objetivo do aprendizado inicial é utilizar esses conceitos para treinar o reconhecimento visual.

E o ventrículo direito? A lógica muda

O ventrículo direito é mais difícil. Enquanto o VE apresenta geometria relativamente previsível, o VD possui estrutura complexa e assume aparências diferentes conforme o plano utilizado. Na janela apical, lembra uma estrutura aproximadamente triangular. Na PSAX, envolve parcialmente o VE em formato de crescente. Uma pequena mudança no plano de insonação pode fazer o VD parecer muito maior ou muito menor do que realmente é. Por isso, no VD, avaliar múltiplas janelas não é apenas desejável. É fundamental.

Primeiro: o VD está dilatado?

Na A4C adequada — preferencialmente uma visão focada no VD quando a intenção é uma avaliação mais detalhada — compare os dois ventrículos. O VD normal é menor que o VE. Quando o VD se aproxima do tamanho do VE, existe suspeita de dilatação. Quando se torna claramente igual ou maior, a alteração é ainda mais evidente. Mas existe uma precaução importante: a dimensão do VD é extremamente dependente do plano. Uma A4C mal posicionada pode aumentar ou reduzir artificialmente sua aparência. Confirme o achado em outras janelas.

Dilatação não significa necessariamente disfunção

Esse ponto merece atenção. Tamanho e função são informações diferentes. Um VD pode estar dilatado e ainda apresentar contratilidade relativamente preservada. Outro pode apresentar importante redução funcional. Portanto, depois de perguntar “qual é o tamanho?”, pergunte: “como esse ventrículo está contraindo?” Observe principalmente:

• movimento da parede livre em direção ao septo;
• espessamento da parede;
• deslocamento longitudinal da base;
• comportamento do anel tricúspide;
• mudança da área da cavidade entre diástole e sístole.

É a combinação desses elementos que permite formar uma impressão global.

O septo também conta a história do VD

Quando a pressão ou o volume dentro do VD aumentam significativamente, o septo interventricular pode perder sua curvatura habitual em direção ao ventrículo direito. Na PSAX, o VE deixa de apresentar seu formato aproximadamente circular e passa a lembrar a letra D. É o chamado D-shape. O momento do ciclo cardíaco em que ocorre o achatamento septal ajuda a entender a fisiologia: achatamento predominantemente sistólico → sugere sobrecarga pressórica do VD; achatamento predominantemente diastólico → sugere sobrecarga volumétrica; achatamento durante sístole e diástole → os dois componentes podem coexistir.

Ponto-chave

O septo interventricular pertence aos dois ventrículos. Seu formato pode revelar a interação entre as pressões e volumes de VD e VE.

TAPSE, FAC e S': quando medidas ajudam

TAPSE

O TAPSE — tricuspid annular plane systolic excursion — mede o deslocamento longitudinal do anel tricúspide lateral durante a sístole. Como a contração longitudinal tem grande participação na função do VD, esse movimento fornece uma estimativa simples de sua função sistólica. O cursor do modo M é alinhado com o anel tricúspide lateral e mede-se sua excursão sistólica. Em adultos, TAPSE acima de aproximadamente 17 mm é considerado normal. Mas há limitações. O TAPSE representa principalmente a função longitudinal da porção basal do VD, depende da orientação do feixe e sofre influência das condições de carga. Ele não representa sozinho toda a complexa mecânica do ventrículo direito.

FAC do VD

A fractional area change — FAC — avalia quanto a área do VD diminui entre diástole e sístole: FAC = (área diastólica final − área sistólica final) / área diastólica final × 100 Uma FAC acima de 35% é considerada normal. Sua vantagem é incorporar mais segmentos da cavidade do que uma medida exclusivamente longitudinal. Por outro lado, depende de uma A4C focada no VD com boa delimitação endocárdica.

Onda S'

Outra possibilidade é avaliar, pelo Doppler tecidual, a velocidade sistólica do anel tricúspide lateral. Valores acima de aproximadamente 9,5 cm/s são considerados normais. Assim como o TAPSE, a S' é dependente de ângulo e avalia sobretudo a contração longitudinal. A recomendação contemporânea para avaliação ecocardiográfica do VD é integrar vários parâmetros, e não interpretar qualquer um deles isoladamente.

E o sinal de McConnell?

O sinal de McConnell corresponde a redução importante da contratilidade da parede livre do VD com relativa preservação do movimento apical. É um achado clássico associado à sobrecarga aguda de pressão do ventrículo direito e pode aparecer no tromboembolismo pulmonar. Mas existe uma mensagem mais importante que memorizar o desenho: McConnell não é sinônimo de TEP. O padrão também pode ocorrer em outras condições, incluindo infarto do ventrículo direito. Além disso, sua ausência não exclui embolia pulmonar. Portanto, quando presente, ele deve ser interpretado dentro da probabilidade clínica e junto aos demais achados de sobrecarga do VD.

Um jeito prático de avaliar VE e VD no mesmo exame

Depois de adquirir janelas tecnicamente adequadas, uma sequência mental simples ajuda a organizar a avaliação.

1. Comece pelo VE

• A cavidade reduz claramente durante a sístole?
• As paredes espessam?
• O folheto anterior da mitral apresenta boa excursão?
• A base se desloca em direção ao ápice?
• Existe alteração segmentar?

2. Compare VD e VE

• O VD é claramente menor?
• Aproxima-se do tamanho do VE?
• Tornou-se maior?

3. Observe a contratilidade do VD

• A parede livre se desloca adequadamente?
• Há boa excursão longitudinal da base?
• A área da cavidade reduz durante a sístole?

4. Olhe o septo

• Ele mantém curvatura habitual?
• Existe retificação sistólica?
• Diastólica?
• Durante todo o ciclo?

5. Confirme em outra janela

Um achado importante visto apenas em uma imagem deve, sempre que possível, ser procurado em outro plano.

6. Só depois integre com o restante do POCUS

Pulmão. Pericárdio. VCI e sistema venoso quando pertinentes. VTI e estimativa de fluxo quando indicados. Esse é o momento em que imagens isoladas se transformam em fisiologia à beira do leito.

Três armadilhas importantes

1. Confundir VE hiperdinâmico com necessidade de volume

Um VE com quase obliteração da cavidade durante a sístole pode aparecer na hipovolemia, mas também em vasoplegia, resposta catecolaminérgica intensa e outras situações. Hiperdinamismo não é um teste de responsividade a fluidos.

2. Diagnosticar função a partir de uma única janela

Foreshortening, cortes oblíquos e posicionamento inadequado do transdutor podem alterar profundamente a aparência das cavidades. Quando os achados não fazem sentido, volte à aquisição.

3. Usar um único número como diagnóstico

TAPSE, FAC, EPSS, MAPSE e outras medidas acrescentam informação. Nenhuma delas substitui contexto, qualidade de imagem e integração entre diferentes parâmetros.

O que o POCUS pode responder — e quando é preciso ir além

O POCUS funciona particularmente bem quando a pergunta é focal: “Existe disfunção ventricular importante?” “Qual ventrículo parece predominantemente comprometido?” “Existe sobrecarga evidente do VD?” “A função parece ter mudado após uma intervenção?” Por outro lado, existem perguntas que exigem ecocardiografia formal. Quantificação precisa da FEVE, avaliação detalhada de valvopatias, estimativa estruturada da pressão pulmonar, caracterização de cardiomiopatias, análise de strain e alterações segmentares complexas não devem ser reduzidas a um exame focado. Essa distinção não diminui o POCUS. Define exatamente onde ele é mais forte.

Ponto-chave

POCUS é excelente para responder rapidamente uma pergunta focal. Quanto mais complexa e quantitativa for a pergunta, maior a necessidade de ecocardiografia completa.

Treine o olho — mas treine de forma estruturada

A avaliação eyeball melhora com exposição. Mas simplesmente realizar muitos exames não garante boa formação. Em cada paciente, faça deliberadamente as mesmas perguntas: A cavidade realmente diminuiu? A parede realmente espessou? O anel realmente se deslocou? Estou vendo o verdadeiro ápice? Esse VD realmente está grande ou meu plano o tornou grande? O mesmo achado aparece em outra janela? Com o tempo, essas perguntas deixam de ser etapas conscientes e passam a compor o reconhecimento visual quase imediato de padrões. É assim que o repertório se constrói.

Resumo em 30 segundos

Na avaliação da função ventricular com POCUS, não comece procurando um número. Comece perguntando se a contratilidade parece preservada ou claramente alterada. No ventrículo esquerdo, observe a redução da cavidade durante a sístole, o espessamento miocárdico, o movimento do folheto anterior da valva mitral, a excursão longitudinal do anel mitral e possíveis alterações segmentares. No ventrículo direito, lembre-se de que a geometria é complexa. Avalie o tamanho em relação ao VE, confirme os achados em diferentes janelas, observe parede livre, movimento longitudinal e modificação da área da cavidade. Procure também retificação septal e D-shape. TAPSE, FAC e outras medidas podem acrescentar objetividade, mas não devem ser interpretadas isoladamente. E existe uma regra que vale para os dois ventrículos: a qualidade da imagem define a qualidade da conclusão. Antes de interpretar, confirme o plano. Depois de interpretar, integre o achado ao paciente.

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