Janelas cardíacas no POCUS: como obter PLAX, PSAX, A4C, A5C, subcostal e VCI

Um guia prático para posicionar o transdutor, orientar o feixe e reconhecer a anatomia esperada nas principais janelas cardíacas.

Por Dr. José de Andrade — Intensivista (AMIB) • Coord. das UTIs Cardiológicas do Real Hospital Português • Gerente das UTIs Adulto do HUOC/UPE

Revisão médica: Dr. Felipe Moreno

Onde posicionar o probe, para onde direcionar o feixe e o que esperar de cada janela? Um tutorial prático para aquisição de PLAX, PSAX, A4C, A5C, subcostal e VCI no POCUS.

Obter uma janela cardíaca adequada é o primeiro passo de qualquer avaliação cardíaca por POCUS. Antes de estimar função ventricular, procurar derrame pericárdico, avaliar o ventrículo direito ou medir um VTI, existe uma pergunta anterior: a imagem que estou interpretando realmente representa o plano anatômico que eu pretendia obter? Essa distinção é fundamental. No POCUS cardíaco, não basta posicionar o transdutor em um ponto predeterminado do tórax. O coração ocupa uma posição oblíqua dentro da caixa torácica, e sua relação com a parede varia entre os pacientes. Biotipo, hiperinsuflação pulmonar, ventilação mecânica, derrames, cirurgia prévia, deformidades torácicas e posição do paciente podem modificar substancialmente a janela disponível. Por isso, os pontos de contato descritos neste artigo devem ser entendidos como locais para iniciar a busca. A anatomia que aparece na tela é que confirma se o plano foi obtido corretamente.

Antes de começar: transdutor, posição e ajustes iniciais

Para a avaliação cardíaca, utilizamos habitualmente o transdutor setorial — phased array — de baixa frequência. Sua pequena superfície de contato facilita a insonação entre os espaços intercostais, enquanto sua frequência permite alcançar estruturas cardíacas profundas. Selecione o preset cardíaco e ajuste profundidade suficiente para incluir toda a estrutura de interesse e ganho que mantenha o sangue predominantemente anecoico sem apagar o endocárdio. Foco e outros controles podem ser refinados conforme o equipamento. Quando tolerado, o decúbito lateral esquerdo costuma melhorar as janelas paraesternais e apicais, aproximando o coração da parede torácica. No paciente crítico, entretanto, a aquisição deve ser adaptada às condições clínicas. A janela subcostal, por exemplo, é frequentemente realizada com o paciente em decúbito dorsal.

O marcador é uma referência, não o objetivo

Neste artigo utilizaremos a convenção adotada no curso da Habilita para descrever a orientação inicial do marcador. Mas existe uma regra mais importante: equipamentos e serviços podem utilizar convenções diferentes de orientação da imagem. Uma janela não deve ser considerada correta apenas porque o marcador está apontando para determinada posição.

Ponto-chave

O marcador indica como iniciar a busca. A anatomia confirma se a janela foi obtida.

Quatro movimentos que você precisa dominar

Quando a imagem não está adequada, quatro movimentos fundamentais do transdutor permitem corrigir a maior parte dos planos:

• Deslizar: mover todo o probe para outra posição — superior, inferior, medial, lateral ou para outro espaço intercostal.
• Inclinar ou fanar: manter aproximadamente o mesmo ponto de contato e modificar a direção do feixe.
• Rodar: girar o transdutor sobre seu próprio eixo. É o movimento fundamental na transformação da PLAX em PSAX.
• Bascular — heel-toe ou rock: pressionar uma borda do transdutor enquanto a oposta é aliviada, alterando discretamente o alinhamento do plano.

São movimentos pequenos. Poucos graus podem ser suficientes para sair de um corte oblíquo e encontrar o verdadeiro eixo da estrutura.

Ponto-chave

No POCUS cardíaco, frequentemente o probe já está aproximadamente no lugar certo. O problema é que o plano de insonação ainda está errado.

1. PLAX: janela paraesternal em eixo longo

A PLAX — parasternal long-axis view — costuma ser uma das primeiras janelas obtidas na avaliação cardíaca focada. Ela permite visualizar no mesmo plano o ventrículo direito no campo próximo, septo interventricular, ventrículo esquerdo, valva mitral, via de saída do ventrículo esquerdo, valva aórtica, raiz da aorta, átrio esquerdo e, quando a janela permite, a aorta descendente.

Onde colocar o probe?

Comece na borda paraesternal esquerda, geralmente no terceiro ou quarto espaço intercostal. Na convenção utilizada pela Habilita, o marcador é inicialmente orientado aproximadamente para o ombro direito do paciente, em torno de 10–11 horas. Apoie o transdutor entre as costelas e procure direcionar o plano ao longo do maior eixo do ventrículo esquerdo.

O que você está tentando atravessar?

Imagine o ventrículo esquerdo como uma estrutura longitudinal. Seu objetivo é fazer o plano ultrassonográfico atravessar simultaneamente o septo interventricular, a cavidade do VE e a parede posterior e, em direção à base, a valva mitral, a VSVE, a valva aórtica e a raiz da aorta. Quando o plano está corretamente alinhado, o VE aparece próximo de seu maior comprimento possível para aquela janela. O ápice completo normalmente não aparece na PLAX convencional.

O que deve aparecer na tela?

No campo próximo, visualiza-se uma porção do VD/RVOT. Mais profundamente aparecem o septo interventricular e o VE. A valva mitral separa VE e átrio esquerdo. Em direção à base aparecem a via de saída do VE, a valva aórtica e a raiz aórtica. Posteriormente ao átrio esquerdo, a aorta descendente pode ser visualizada. Essa relação anatômica ganha importância em avaliações posteriores, como na diferenciação entre coleções pericárdicas e pleurais.

Como otimizar a PLAX?

1. Ajuste profundidade e ganho.
2. Faça pequenas rotações até alinhar melhor septo e parede posterior.
3. Utilize discretamente heel-toe para refinar o plano.
4. Faça pequenos movimentos de inclinação para incluir adequadamente valva mitral, VSVE, valva aórtica e raiz da aorta.
5. Se o VE continuar inadequadamente seccionado, experimente um espaço intercostal adjacente.

O objetivo não é produzir uma imagem esteticamente bonita. É encontrar o plano anatômico correto.

Como reconhecer uma PLAX fora de eixo?

Um dos sinais mais comuns é um VE aparentemente estreito ou pequeno. Isso pode ocorrer simplesmente porque o feixe está seccionando a cavidade obliquamente. Outros sinais incluem septo e parede posterior mal alinhados, raiz da aorta pouco definida, valva aórtica fora do plano ou dificuldade de visualizar simultaneamente estruturas que deveriam estar no mesmo corte. Quando isso ocorre, evite interpretar tamanho ou função ventricular antes de tentar corrigir a aquisição.

Ponto-chave

Na PLAX, pergunte: “Estou atravessando o maior eixo longitudinal possível do VE?” Se a resposta for incerta, continue ajustando a imagem antes de interpretá-la.

2. PSAX: a janela paraesternal em eixo curto

A PSAX — parasternal short-axis view — não é uma única imagem. É uma varredura transversal do coração em diferentes níveis. Não existem quatro “PSAX independentes”. Existe um mesmo acesso paraesternal através do qual podemos percorrer o coração da base em direção ao ápice.

Como passar da PLAX para a PSAX?

Comece com uma PLAX adequadamente alinhada. Sem mudar inicialmente o ponto de contato, rode o transdutor aproximadamente 90°. Na convenção utilizada pela Habilita, o marcador passa a apontar aproximadamente para o ombro esquerdo do paciente, em torno de 1–2 horas. Agora o plano que atravessava longitudinalmente o VE passa a seccioná-lo transversalmente. A partir daí, pequenas mudanças de inclinação ou fanning percorrem sucessivamente os diferentes níveis cardíacos.

PSAX ao nível da valva aórtica: o “Mercedes-Benz”

Direcionando o feixe para a base do coração, encontramos o nível da valva aórtica. A valva ocupa uma posição aproximadamente central na imagem. Quando uma valva aórtica tricúspide está fechada, a disposição das três cúspides pode produzir a clássica configuração em “Y”, lembrando o símbolo da Mercedes-Benz. É um mnemônico visual tradicional e útil no treinamento inicial.

Mas não procure apenas o símbolo. A imagem precisa fazer sentido anatomicamente. Ao redor da valva aórtica podem ser identificados, conforme o plano e a qualidade da imagem, o átrio direito, a valva tricúspide, o trato de saída do ventrículo direito, a valva pulmonar e o átrio esquerdo. O “Mercedes-Benz” ajuda a reconhecer o nível; não substitui a confirmação anatômica.

PSAX ao nível da valva mitral: a “boca de peixe”

Incline progressivamente o feixe em direção ao ápice. Ao deixar o plano da valva aórtica, entramos no ventrículo esquerdo e encontramos o nível da valva mitral. Os folhetos anterior e posterior são vistos em corte transversal no interior do VE. Durante a abertura da valva, sua configuração característica é tradicionalmente comparada a uma “boca de peixe” — fish mouth.

Associação visual

Mercedes-Benz → valva aórtica. Boca de peixe → valva mitral.

PSAX ao nível dos músculos papilares

Continuando a varredura em direção ao ápice, os folhetos mitrais deixam de aparecer. Surgem os músculos papilares no interior do ventrículo esquerdo. Nesse nível, quando o corte está adequadamente transversal, o VE tende a apresentar formato aproximadamente circular. O ventrículo direito aparece anteriormente, envolvendo parcialmente o VE em formato de crescente. Se o VE estiver muito elíptico, antes de concluir que se trata da anatomia do paciente, suspeite de corte oblíquo. Faça pequenos ajustes de inclinação, rotação ou basculamento.

PSAX ao nível apical

Prosseguindo em direção ao ápice, os músculos papilares desaparecem. Passamos a visualizar predominantemente a porção apical do VE, e a cavidade tende a se tornar progressivamente menor. Neste nível, cortes tangenciais são particularmente fáceis de produzir. Por isso, a PSAX apical deve ser reconhecida dentro da sequência da varredura, e não como uma imagem isolada.

Uma forma simples de memorizar a PSAX

Da base em direção ao ápice: Mercedes-Benz → boca de peixe → músculos papilares → ápice. O encadeamento serve para organizar espacialmente a varredura; não substitui o entendimento anatômico.

Ponto-chave

PSAX não significa encontrar uma imagem e parar. Significa entender em qual nível você está e conseguir deslocar o plano intencionalmente para o nível seguinte.

3. A4C: janela apical de quatro câmaras

A janela apical é frequentemente mais difícil para quem está começando. Isso acontece porque o verdadeiro ápice cardíaco não ocupa exatamente a mesma posição em todos os pacientes. Cardiomegalia, biotipo e posicionamento modificam sua projeção sobre a parede torácica. Por isso, o ponto descrito nos livros é apenas o início da busca.

Onde procurar?

Procure a região do ictus cardíaco, geralmente entre o quarto e o quinto espaço intercostal e entre a linha hemiclavicular e a axilar anterior. Quando tolerado, o decúbito lateral esquerdo facilita a aproximação do ápice à parede torácica. Na convenção da Habilita, o marcador é inicialmente direcionado aproximadamente para a esquerda do paciente, entre 2 e 3 horas.

Para onde apontar o feixe?

Na janela apical, o transdutor está próximo ao ápice e o feixe é direcionado do ápice para a base do coração. Seu objetivo é construir um plano que atravesse simultaneamente o ápice verdadeiro, ventrículo esquerdo, ventrículo direito, valva mitral, valva tricúspide, átrio esquerdo e átrio direito.

Como deve ser uma A4C adequada?

• VE alongado: o ventrículo esquerdo não deve parecer curto e arredondado.
• Ápice verdadeiro: o ápice deve estar próximo ao centro do setor.
• Septo aproximadamente vertical: pequenas rotações permitem alinhar adequadamente o septo interventricular.
• Mitral e tricúspide visíveis: ambas as valvas atrioventriculares precisam ser reconhecidas no plano.

Existe ainda um detalhe útil: a raiz da aorta não deveria aparecer em uma A4C padrão. Se ela começa a aparecer claramente, o plano provavelmente foi deslocado anteriormente e você está se aproximando da A5C.

O principal erro da A4C: foreshortening

Encontrar quatro cavidades não significa necessariamente que você encontrou uma boa A4C. O erro clássico é o encurtamento apical — foreshortening. Ele ocorre quando o feixe não atravessa o verdadeiro ápice. Em vez disso, o plano secciona o VE antes de atingir sua extremidade anatômica. O resultado é um ventrículo artificialmente mais curto e arredondado, potencialmente inadequado para avaliações posteriores de volumes e função.

Como corrigir?

1. Não tente resolver apenas rodando o probe.
2. Procure uma posição mais lateral e/ou inferior.
3. Reencontre o verdadeiro ápice.
4. Depois refine rotação e inclinação.

Ponto-chave

Ver quatro câmaras não significa ter uma boa A4C. A pergunta correta é: “Estou atravessando o verdadeiro ápice?”

4. A5C: trazendo a via de saída do VE para o plano

A A5C é mais simples de entender quando percebemos que ela não é uma nova janela de contato. Ela nasce de uma A4C adequada.

Como obter?

Mantenha o probe no mesmo local. A partir da A4C, faça uma discreta inclinação anterior. O movimento traz para dentro do plano a via de saída do ventrículo esquerdo, a valva aórtica e a porção proximal da aorta. A denominação “cinco câmaras” é convencional. Não existe uma quinta cavidade. A estrutura adicional visualizada é principalmente a VSVE.

O que não deve acontecer?

Você não deveria precisar deslizar o probe para outra região, realizar grande rotação ou perder completamente a arquitetura apical. Se isso acontecer, retorne à A4C, estabilize novamente a imagem e repita uma inclinação anterior de menor amplitude. Essa janela será particularmente importante quando avançarmos para a avaliação do VTI na via de saída do VE.

5. Janela subcostal de quatro câmaras

A janela subcostal utiliza uma estratégia acústica diferente das janelas paraesternais e apicais. Aqui, o fígado é nosso aliado. Ele funciona como uma janela acústica que permite ao feixe atingir o coração a partir do abdome superior.

Onde posicionar o probe?

Com o paciente preferencialmente em decúbito dorsal, coloque o transdutor imediatamente abaixo do apêndice xifoide. Na convenção utilizada pela Habilita, o marcador aponta inicialmente para a esquerda do paciente, aproximadamente às 3 horas. Há um detalhe fundamental: o transdutor deve permanecer com baixo ângulo em relação à parede abdominal. Em vez de apontar verticalmente para dentro do abdome, mantenha-o relativamente paralelo à pele e direcione o feixe por baixo do rebordo costal, em direção ao ombro esquerdo. O feixe atravessa primeiro o fígado e depois chega ao coração.

O que deve aparecer?

O fígado aparece no campo próximo. Mais profundamente, procure átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, valva tricúspide e valva mitral. Fanar lentamente o transdutor costuma ser mais produtivo que realizar grandes movimentos.

O erro mais frequente

Um erro comum é posicionar corretamente o probe abaixo do xifoide, mas mantê-lo excessivamente vertical. Nesse caso, o ponto de contato pode estar correto e, ainda assim, o feixe passa fora do coração.

Ponto-chave

Na subcostal, pense em passar por baixo do rebordo costal utilizando o fígado como janela acústica. O fígado não está no caminho; ele faz parte da estratégia.

6. VCI: encontre o átrio direito antes de interpretar o vaso

A veia cava inferior pode ser obtida a partir da região subcostal. Mas existe uma armadilha importante: encontrar simplesmente um “vaso escuro no fígado” não significa que você esteja vendo a VCI.

Como obter a VCI?

Partindo da região subcostal, rode o transdutor em direção ao plano longitudinal. Na convenção da Habilita, o marcador fica orientado aproximadamente para 12 horas. Depois, utilize pequenos movimentos de inclinação e deslizamento para a direita até encontrar uma estrutura venosa longitudinal que se continue com o átrio direito.

Como confirmar que é realmente a VCI?

1. Continuidade com o átrio direito: provavelmente o marco anatômico mais importante.
2. Paredes aproximadamente paralelas: sugere que o vaso está sendo acompanhado em eixo longitudinal.
3. Anatomia hepatocava: o fígado deve estar presente como janela acústica e uma veia hepática pode ajudar na orientação.

E a aorta?

A aorta costuma estar mais posterior. Apresenta paredes mais evidentes e, sobretudo, não desemboca no átrio direito. Se houver dúvida entre VCI e aorta, procure a continuidade anatômica.

Um cuidado antes de interpretar colapsabilidade

Durante a respiração, pequenas mudanças do probe podem fazer o feixe sair do eixo longitudinal da VCI. O vaso então pode parecer diminuir de calibre simplesmente porque está sendo cortado obliquamente. Isso pode produzir um falso aspecto de colapso. Antes de interpretar variações respiratórias, estabilize o plano. Neste artigo, paramos aqui. Diâmetro da VCI, variação respiratória, estimativa de pressão atrial direita e suas limitações hemodinâmicas merecem uma discussão específica.

Uma janela não é um ponto na pele

Esse talvez seja o conceito mais importante deste tutorial. Uma janela cardíaca não deve ser memorizada como uma coordenada rígida do tórax. O terceiro ou quarto espaço intercostal para a PLAX, a região do ictus para a A4C e a região subxifoide para a subcostal são pontos de partida. O objetivo real é construir um plano anatômico. Isso significa aprender a pensar em três dimensões: onde está o probe → para onde está apontando → que estruturas o plano está atravessando → que imagem isso deveria produzir. Quando essas quatro etapas fazem sentido entre si, a aquisição tende a estar correta.

Como saber se a janela está adequada antes de interpretá-la?

• PLAX: estou atravessando o maior eixo longitudinal possível do VE?
• PSAX: o corte é realmente transversal para esse nível ou estou oblíquo?
• A4C: estou vendo o verdadeiro ápice ou encurtei o VE?
• A5C: a VSVE apareceu por inclinação anterior mantendo a referência apical?
• Subcostal 4C: o fígado está servindo como janela e as quatro câmaras aparecem em um plano coerente?
• VCI: estou em eixo longitudinal e consigo demonstrar continuidade com o átrio direito?

Essa pausa de poucos segundos reduz um erro importante no POCUS: interpretar com grande confiança uma imagem tecnicamente inadequada.

Uma sequência prática para treinar

Em pacientes estáveis e durante treinamento, uma sequência sistemática ajuda a desenvolver memória espacial e motora:

1. PLAX: obtenha o melhor eixo longitudinal possível.
2. PSAX: rode aproximadamente 90° e percorra os níveis da base ao ápice.
3. A4C: procure o verdadeiro ápice e maximize o comprimento do VE.
4. A5C: incline discretamente para anterior e exponha a VSVE.
5. Subcostal 4C: utilize o fígado como janela acústica.
6. VCI: encontre o eixo longitudinal e demonstre continuidade com o AD.

No paciente instável, essa ordem não é obrigatória. A janela escolhida deve se adaptar à pergunta clínica, à posição disponível e à qualidade acústica que o paciente oferece.

Salve o exame — inclusive quando ele é limitado

Uma boa prática de POCUS não termina quando o probe sai da pele. Sempre que a infraestrutura permitir, registre cine loops representativos e identifique as janelas adquiridas. Se uma janela não pôde ser obtida adequadamente, registre essa limitação. Isso permite revisão posterior, comparação seriada, discussão com outros profissionais, supervisão, ensino e avaliação de qualidade.

Ponto-chave

A interpretação deve ser limitada ao que a qualidade da imagem permite concluir.

Resumo em 30 segundos

As janelas cardíacas não são posições fixas do probe. São planos anatômicos que precisam ser construídos. Na PLAX, procure o maior eixo longitudinal possível do ventrículo esquerdo. Na PSAX, rode aproximadamente 90° e percorra o coração da base ao ápice: Mercedes-Benz → boca de peixe → músculos papilares → ápice. Na A4C, encontre o verdadeiro ápice e evite o foreshortening. A A5C surge com uma discreta inclinação anterior a partir de uma A4C adequada, trazendo a VSVE e a valva aórtica para o plano. Na subcostal, mantenha o probe com baixo ângulo e utilize o fígado como janela acústica. Na VCI, não se contente em encontrar um vaso: demonstre sua continuidade com o átrio direito e mantenha um eixo longitudinal estável. Antes de interpretar qualquer achado, faça uma última pergunta: essa imagem realmente corresponde ao plano que eu pretendia obter?

Referências

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